(*は入力必須項目です)
ご記入いただく個人情報の利用目的は、プライバシーポリシーに記載されている内容にのみ限定いたします。

お問い合わせ内容 試着希望 資料請求 お問い合わせ
フリガナ*
お名前*
お電話番号*
メールアドレス*
(確認用)
郵便番号
住所
どなたがウィッグを使用されますか? ご本人様 お母様 お嬢様 ご親戚 患者様 ご友人 その他の方
ウィッグを使用される方の年齢
ご希望のウィッグの種類 フルウィッグ 部分用ウィッグ ハーフウィッグ
症状・お困りの点をお書きください

[お問い合わせいただいた方へ]

※お客様のご試着・ご体験をより意味のあるものにするために、必ずお電話でのカウンセリングを行わせていただいております。ご記入頂いた番号へ折り返しお電話を差し上げますが、強引な売り込み等一切致しませんのでご安心ください。
ご家族のご試着でお問い合わせの場合も、まずはお問い合わせ頂いた方へお電話差し上げます。